В

а

ж

л

и

в

о

 
 

Поняття «вазоренальна гіпертензія» об’єднує всі випадки стійкої артеріальної гіпертонії, в основі яких лежить той чи інший варіант пошкодження ниркової артерії або її гілок, на відміну від паренхіматозної нефрогенної гіпертензії,де первинне пошкодження ниркової паренхіми і сечовивідних шляхів.

Информаційні листи про нововведення в системі охорони здоров'я

Випуск з проблеми"Педіатрія"

Підстава: Рішення ПК "Педіатрія"

Протокол № 7 від 28.12.2011 р.

 

В  інструкції щодо заповнення форми звітності № 20 ("Звіт лікувально - профілактичного закладу ") ,затвердженої наказом МОЗУ № 378- 10.07.2007р, дуже лаконічно дано тлумачення по заповненню п.4 табл.3500 "операції, проведені з використанням ендоскопічної апаратури". Тому необхідно вказати, яка апаратура вважається ендоскопічною.

Більш доцільно висвітлюється діяльність ендоскопічного відділення (табл.4118,4119) - цільове призначення апаратури та її кількість, навантаження кожного апарату, діапазон лікувально-діагностичної роботи.

С приходом дождливой и холодной осени к нам приходят и вирусные инфекции, в том числе и грипп. С эпидемией этого заболевания наше общество сталкивается ежегодно.

О том, что такое грипп знает большинство из нас. При этом далеко не все могут сказать, как грипп передается от инфицированного человека к здоровому и почему при контакте с больным вы заразились, а кто-то нет. Давайте попытаемся с этим разобраться. А также еще раз подчеркнем о необходимости обязательного обращения за медицинской помощью в профильные лечебные учреждения в случае настораживающих симптомов заболевания.

Новим етапом розвитку ендоурології стали розробка і все більш широке застосування лапароскопії та ретроперитонеоскопії для лікування урологічних захворювань. Лапароскопічні і ретроперитонеоскопічні втручання засновані на техніці типових урологічних операцій, але виконуються за принципами малоінвазивної ендохірургіі - за допомогою ендоскопів і "дистанційних" хірургічних інструментів (скальпель, затискач, діссектор, ножиці, коагулятори та ін.) під эндотелевізійним контролем.

До основних переваг подібних операцій перед традиційним відкритим способом відносять: малотравматичність доступу (2-5 отворів діаметром 0,5-1 см), високоякісний збільшений огляд операційного поля, невелику потенційну небезпеку інфекційних та інших ускладнень, значне скорочення термінів післяопераційної реабілітації та ін.

Епігенетика – дуже захоплююча і та, що швидко розвивається, область наукового дослідження. Вона пояснює, як взаємодіють між собою довкілля і геном, які впливають на ризик розвитку хвороб у людей.
Численні дослідження в цій області підтверджують, що такі фактори, як дієта, фізичні вправи, куріння, гормони можуть змінити регулювання нашого геному ще задовго до народження. Тому погане харчування, куріння матері або стрес є такими, що можуть викликати ожиріння і інші проблеми здоров’я в подальшому житті дитини.
Епігенетика – це механізм, що пояснює, як це відбувається, тому що на епігенетичні маркери можуть впливати такі фактори, як навколишнє середовище і, навіть, поведінка.
Епігенетика дала нове життя ламаркізму, згідно якого характеристики, придбані організмом на протязі життя, можуть передаватися в спадщину.
Ряд факторів довкілля, починаючи з продуктів харчування, до температури і присутності хімічних речовин, можуть вносити зміни в експрессію генів, а ті з них, що ним вдалося проникнути в хроматин зародкової тканини і уникнути репрограмування, теоретично можуть бути передані нашим дітям та онукам.
Прикладом можуть бути спостереження за використанням діетілстильбестролу (ДЕС) – що є аналогом синтетичного естрогена, який використовується для попередження викиднів у вагітних жінок. Використання асоціювалось з підвищеним ризиком розвитку раку  піхви  і молочної залози у дочок  та  раку яєчників у онучок жінок, що приймали ДЕС. Вплив ДЕС викликало метилування генів (мова йде про гени пухлинної супресії). Метилування  – це постійно діючий процес, що піддається лікуванню або може зникнути; при мутації генів – відбувається незворотній процес. При деметилуванні гени активуються в попереднє положення. Погане харчування майбутніх матерів може негативно вплинути на здоров'я їх нащадків, а також викликати у дитини епігенетичні порушення, що призведуть в майбутньому до великого нагромадження жирової тканини.

Вчені з Університету Саутгемптона взяли зразки з пуповини майже 300 дітей на предмет виявлення у них епігенетичних маркерів. Виявилось, що ці маркери присутні у дітей, чиї матері на ранньої стадії вагітності дотримувалися дієти з низьким вмістом цукру і крохмалю. У таких дітей були виявлені  зміни в гені, пов’язаних з діяльністю  вітаміну А, що допомагає розчиняти жири. Діти з цими змінами в майбутньому мали проблеми з вагою: в 6-9 місячному віці діти 25% контрольної групи мали ожиріння. При цьому спосіб життя і спадковість не відігравали ролі, т.б. у худорлявих матерів, що погано харчувались, діти мають нахил до ожиріння. Таким чином, шлях до ожиріння, діабету, серцево-судинних захворювань починається ще до народження дитини. І покращення якості харчування вагітних є профілактикою цих захворювань.

Материнська дієта під час вагітності може впливати на епігеном навіть онуків та правнуків. Деякі вчені вважають, що проблеми зайвої ваги, що склалися зараз як епідемія, можуть частково бути пов’язаними зі способом життя і харчування минулих поколінь (війна, голодування). Незбалансований раціон жінки під час вагітності значно підвищує ризик розвитку раку, діабету, інсульту, серцево-судинних захворювань у їх дітей, онуків і правнуків, навіть якщо вони будуть достатньо харчуватись.
85% усіх хронічних захворювань є результатами нашого способу життя.

Епігенні фактори:

  1. Їжа.
  2. Режим харчування.
  3. Фізична активність.
  4. Рівень стресів.
  5. Шкідливі звички.
  6. Екологічна обстановка.

Харчування – важливий епігенетичний фактор, що впливає на розвиток мозку та поведінки. Дефіцит харчування веде до зменшення об’єму мозку, кількості нейронів, синапсів. Для того, щоб у нас росли здоровими діти, треба пам’ятати, що основа для розвитку мозку закладається в день зачаття дитини.

Внутрішньоутробний білково-калорійний дефіцит і дефіцит визначених нутрієнтів можуть впливати на розвиток мозку у дітей, зокрема:

-         дефіцит йоду веде до незворотних психічних порушень;

-         дефіцит фолієвої кислоти визиває розщілину верхньої губи і піднебіння;

-         дефіцит заліза – впливає на дитячий цикл сну і пробудження;

-         дефіцит цинку знижує швидкість росту, призводить до захворювань шкіри, частим гострим респіраторним вірусним захворюванням;

-         дефіцит вітаміну В6 порушує пам’ять.

Необхідно пропагандувати серед жінок основи раціонального харчування.

Основи харчування вагітних:

–       І половина вагітності: фізіологічно 4-х разове цілодобове харчування, що

включає білок – 110 гр., жир – 75 гр., вуглеводи – 350 гр., 2400-2700 ккал.,

сіль- 10-12 гр. Об’єм рідини складає 2-2,5 літри, вільної води – 1-1,2 літри.

–       ІІ половина вагітності: фізіологічним є 5-6 разове цілодобове

харчування, білок – 120 гр., жир – 85 гр., вуглеводи-400 гр., 2800-3000

ккал, сіль-8 гр. В останні 2 місяці сіль довести до 5 гр.

Кількість мінеральних речовин:

-кальцій – 1500-2000 мг.;

-магній-300-500мг.;

-фосфор-1-1,5гр.;

-калій-3-4гр.;

-натрій-4-6гр.;

-хлор-4-6гр.;

-залізо-18 гр.

Принципи харчування вагітних.

  1. Правильне харчування припускає поміркованість, об’єм порцій не збільшується.
  2. Їжа обов’язково повинна бути свіжою, якісною і різноманітною.
  3. Фрукти і овочі можна вживати в будь-якій кількості.
  4. Перевагу віддавати стравам національної кухні і регіону проживання.
  5. Не приймати їжу рано вранці і за 2 години до сну.
  6. Уважно знайомитись з етикеткою (не вживати продукти з консервантами, барвниками та інше.)
  7. Основний спосіб готування – варка, тушкування.
  8. Виключити рафіновані продукти, страви з екстрактивними речовинами.
  9. Вилучити алкоголь, міцний кофе, чай.

Епігенетична дієта.

Овочі здатні пригнічувати аберації генів: капуста – броколі, цвітна, пекінська; боби сої (не плутати з Г- модифікованою соєю), зелений чай. Досить порції броколі і декілька чашок зеленого чаю – і  можна попередити розвиток багатьох хвороб.

В разі дотримування вагітними жінками режиму дня, правильного харчування, при виключенні шкідливих звичок, покращанні умов  життя і праці можна досягти зниження дитячої захворюваності.

 

 

Підготувала: Раєвська С.О.,
лікар-педіатр МДП №2

Перинатальные поражения нервной системы - группа патологических состояний, обусловленных воздействием на плод (новорождённого) неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после рождения.

Згідно з концепцією реформування охорони здоров'я в Україні, на території країни відбувається поетапне реформування системи організації медичної допомоги населенню. Міняються пріоритети — центр ваги зміщається з лікування на профілактику, зі стаціонарної допомоги на амбулаторну ланку. У цих умовах лікарям загальної практики (ЛЗП), що діють у структурі амбулаторних установ, приділяється основна роль у системі первинної медико-санітарної допомоги, покликаної здійснювати основний обсяг профілактичної роботи. Враховуючи дану спрямованість реформи, робота фахівців поліклініки по первинному виявленню захворювань зводиться до диспансеризації:

Мучительный недуг с постоянными болями, сковывающими вас. Он меняет вашу жизнь кардинально. Все, что раньше приносило радость: пробежка в парке, прогулка с собакой, отдых с друзьями - всё теперь причиняет боль. Человек становится напряженным и самое неприятное: боится свободы - свободы движения. Что может быть хуже? Такое качество жизни хорошим не назовешь.
Таков Артроз. Болезнь суставов, зачастую превращающаяся в деформирующий артроз.

Спрямована на:

– зменшення маси тіла за наявності ожиріння;

– зменшення вживання алкоголю;

– регулярне виконання динамічних фізичних вправ;

– обмеження вживання кухонної солі до 5,0 г на добу;

– достатнє вживання калію, кальцію та магнію;

– зменшення вживання насичених жирів та холестерину;

– відмову від паління.

Остеохондроз хребта одна з найбільш розповсюджених хвороб з вагомою частиною неврологічних проявів.

Ураження хребта займає значну частину захворювань ПНС. Основний склад хворих 30-75% відноситься до вікової групи 35-40 років- працездатний вік. При цьому кількість хворих з неврологічними проявами о\х попереково-крижалевого відділу мають тенденцію до збільшення.

Виділяють наступні клінічні типи уражень центральної нервової системи при ГХ:
1. Хронічна дисциркуляторная гіпертензивна енцефалопатія.
2. Гостра гіпертензивна енцефалопатія.
3. Транзиторні порушення мозкового кровообігу.
4. Інсульти.
5. Судинна деменція.

Однією з найчастіших причин інвалідності та смертності є мозковий інсульт (МІ). Це важлива не лише медична, а й соціальна проблема, оскільки уражає людей усіх вікових категорій. А враховуючи витрати на лікування, реабілітацію, догляд за хворим, психологічні та соціальні проблеми пацієнтів, ще й одна з найвартісніших соціальних проблем. В Україні від інсульту помирає у два рази більше хворих, ніж від інфаркту міокарда.  За даними МОЗ України , лише 10-20% тих, хто переніс інсульт, повертаються до праці, 20-43% потребують сторонньої допомоги, 33-45% мають геміпарез, 18-27% – розлади мови, у 18-30% спостерігаються прояви депресії, 30-47% – когнітивні порушення, у 25% до кінця першого року після інсульту розвивається деменція. Кожен повторний інсульт підвищує ризик смерті, протягом року після перенесеного інсульту помирає від 15 до 40% хворих, протягом наступних п’яти – 40-60%. Усе вищесказане визначає важливість та необхідність заходів з вторинної профілактики інсультів.                                    

Криптоспоридиоз – протозойное кишечное заболевание, вызываемое кокцидиями Cryptosporidium Tyzzer, протекающее в форме острого гастроэнтерита.
Впервые криптоспоридии были обнаружены в 1907 году Е.Tyzzer в слизистой оболочке желудка лабораторной мыши.
В 1955 году зарегистрирован первый случай заболевания у животных.
Первый случай заболеваний криптоспоридиозом у человека описан в 1976 году, а в начале 1980-х годов стало ясно, что представители рода Cryptosporidium достаточно часто вызывают инфекции у человека, что  связано не только с улучшением диагностики, а с увеличением лиц с иммунодефицитом человека, в первую очередь с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Головним пріоритетом демократичних держав, до яких прагне наблизитися й Україна є збереження та зміцнення здоров’я її населення.
Стан здоров‘я населення значною мірою впливає на процес економічного, соціального і культурного розвитку країни, обумовлює демографічну ситуацію і стан національної безпеки, є важливим соціальним критерієм ступеню розвитку і благополуччя суспільства.
В Україні основи державної політики у сфері  охорони здоров’я вкладено в низці нормативно-правових актів та програмних документів. Визначальними з них є:
Основи законодавства України про охорону здоров'я:

Актуальність та соціальне значення проблеми травми зумовлена високою летальністю та інвалідізацією постраждалих, здебільшого осіб працездатного віку. Проведений аналіз  показує, що значна кількість травм отримані в побуті (51,31%), на другому місці стоїть вулична травма (29,98%), а внаслідок ДТП травму отримали 10,18% (Н.А.Корж,С.І.Герасименко 2010 р.). Найбільш поширеною локалізацією переломів є різні сегменти верхніх та нижніх кінцівок ( 41,1% та 54,0% відповідно), а сочетана травма була у 15,9% випадків.

Мозговым инсультом называется внезапное нарушение поступления крови в какую-либо часть головного мозга, которое вызвано закупоркой или разрывом сосудов мозга. При прекращении кровоснабжения клетки мозга не получают кислород и питательные вещества в достаточном количестве и поэтому гибнут в течение нескольких секунд. Гибель нервных клеток приводит к нарушению или утрате соответствующих функций организма.
В Украине ежегодно более 100 тыс. пациентов становятся жертвами инсульта. По данным ВОЗ инсульт является одной из основных причин смерти и ведущей причиной инвалидности.

Пункционная дискэктомия (перкутанная дискэктомия,пункционная дискдекомпрессия и др.) впервые была описана S.Hujikata и соавторами в 1975 г. [3] под термином “перкутанная нуклеотомия”. В дальнейшем эту хирургическую процедуру неуклонно совершенствовали в различных модификациях — перкутанная эндоскопическая дискэктомия, перкутанная вакуум-дискэктомия, перкутанная лазерная дискэктомия, перкутанная эндоскопическая лазерная дискэктомия.
При перкутанной дискэктомии производят избирательное удаление грыжевидно выпятившейся части пульпозного ядра межпозвонкового диска в его дорсальной трети, при этом сохраняют фиброзное кольцо диска.

Случай успешной реплантации голени

Г.А. Тер-Никогосян, к.м.н., заведующий отделением, член ВАПРЭХ, заслуженный врач Украины.
В.Г. Шарый, врач-хирург, член ВАПРЭХ.
Ю.Ю. Огородник, врач-хирург.
А.А. Потапенко, врач-хирург.
А.В. Луконин, врач-хирург.
Отделение пластической и реконструктивной хирургии городской больницы № 4
Николаев, Украина.

1 ВВЕДЕНИЕ
Если операции по приживлению пальцев и кистей рук не редкость, то реплантация голени и стопы - почти уникальное явление. Мы обнаружили единственную публикацию на русском языке за последние 10 лет. Эти операции у нас практически не проводятся. Во-первых, опыт 1980-х годов показал, что затраты на лечение по приживлению нижних конечностей намного превышают расходы на протезирование. Во-вторых, и это главная причина, процесс адаптации, в том числе и социальной, проходит после реплантации сложнее и дольше, чем после простого протезирования. Стопа, в отличие от кисти, подвержена большим нагрузкам. У нее плохо восстанавливается чувствительность, нередко возникают трофические язвы. Шансы на полное восстановление без хромоты и прочих последствий невысоки. В Ганновере, в клинике хорошо известного у нас Альфреда Бергера  разработан алгоритм отбора, согласно которому реплантацию выполняют лишь трети поступивших с травматической ампутацией ниже колена. Алгоритм позволил получить опорную конечность в 91% случаев, но возвращение к обычной жизни даже в этих, избранных случаях занимало 8-10 месяцев, все лечение длилось 28-48 месяцев, с 4-7 повторными операциями в те¬чение этого времени.
Таким образом, сформировать культю и сделать протез удобнее во всех отношениях - это всеобщее мнение, однако, не следует считать его догмой, о чем свидетельствует наше наблюдение.


2 ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Пациент Г. 1982 года рождения (на момент госпитализации 25 лет) доставлен в отделение микрохирургии городской больницы № 4 города Николаева по ургентным показаниям 19.09.2007 года в 13 часов 00 минут с травматическим отчленением на уровне нижней трети левой голени. С его слов, около 12 часов дня во время работы по транспортировке поваленных деревьев стопа попала в петлю троса.
Из анамнеза - туберкулез в 2006 году. Вредные привычки - курит, выкуривает в день примерно пачку сигарет без фильтра, алкоголь принимает в умеренных количествах.
Объективно состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Температура - 37,3°С. Пульс - 88 ударов в минуту. АД - 100/60 мм. рт. ст. Левая нижняя конечность отчленена на уровне нижней трети. На рентгенограмме размозжения костей нет.
С диагнозом «Полное травматическое отчленение левой голени на уровне границы средней и нижней трети, травматический шок 2 степени» проведена краткая предоперационная подготовка: восстановление объема циркулирующей крови, противошоковая терапия. Затем под интубационным наркозом произведена операция - реплантация левой голени. После идентификации и маркировки артерий и вен на культе и на отчлененном сегменте произведена резекция большеберцовой и малоберцовой костей. Произведена репозиция отломков, металлоостеосинтез пластиной системы АО (ассоциация остеосинтеза) с 8 винтами большеберцовой кости и металлоостеосинтез спицей Илизарова малоберцовой кости. С использованием микротехники наложены анастомозы на две глубокие вены, на заднюю и переднюю большеберцовые артерии. По снятии клипс проходимость анастомозов хорошая, появилась сосудистая реакция на ногтевых пластинках. Кровоснабжение стопы восстановлено через 5 часов после отчленения. С помощью микротехники наложены анастомозы на большую и малую подкожные вены, проходимость анастомозов удовлетворительная. Выполнены периэпиневральный шов большеберцового и глубокого малоберцового нервов, первичный шов ахиллова сухожилия и сухожилий сгибателей пальцев, первичный шов длинной и короткой малоберцовой мышц, шов передней большеберцовой мышцы и сухожилий разгибателей пальцев. Дополнительно наложены анастомозы на две вены передней поверхности голени, проходимость анастомозов удовлетворительная. Гемостаз. С целью профилактики сдавления подкожных вен произведена декомпрессия кожной раны путем формирования и встречного перемещения кожных лоскутов. Наложены послойные швы на рану, асептическая повязка.
После операции стопа розового цвета, теплая на ощупь, сосудистая реакция на ногтевых пластинках удовлетворительная. Пульс на задней больше-берцовой артерии и тыльной артерии стопы отчетливый. Конечность уложена на шину Беллера. В течение 12 часов пациент находился в отделении интенсивной терапии, после чего был переведен в отделение микрохирургии.
В послеоперационном периоде лечение было направлено на профилактику гнойных осложнений, улучшение реологических свойств крови, коррекцию гипопротеинемии и водно-электролитного баланса, обезболивание. С третьего дня начата пассивная разработка движений пальцев левой стопы. Назначено физиотерапевтическое лечение (с помощью аппарата Д'Арсонваль). Ходьба на костылях разрешена через 2 недели после операции. Через 5 недель начата активная разработка сухожилий сгибателей и разгибателей  Полная нагрузка по оси конечности - через 8 месяцев.
Послеоперационный период протекал с осложнениями. Отмечался краевой некроз размером 7х1 см по задней поверхности голени. Произведены иссечение некротических тканей, пластика местными тканями, наложение вторичных швов. В дальнейшем развился металлоз и остеомиелит. Произведено удаление фиксаторов, наложение гипсовой повязки.
Через 12 месяцев после операции у пациента жалоб нет, вернулся к обычному образу жизни. Наблюдаются удовлетворительный объем движений пальцев и стопы, нормальная чувствительность подошвенной поверхности, гипопарестезия тыльной поверхности. В дальнейшем пациент обследован через 3,5 года
На основании данных рентгенологического исследования стоп можно сделать вывод, что рессорная функция стопы и сопротивляемость нагрузкам сохранены . Относительное укорочение нижней конечности на 2,5 см и абсолютное укорочение нижней конечности на 3,5 см  компенсируется применением ортопедических стелек. Имеется умеренное нарушение подошвенного сгибания и незначительное нарушение тыльного сгибания .

3 ОБСУЖДЕНИЕ
Реплантация на уровне голени чаще всего приводит к образованию неполноценной, значительно укороченной конечности с резко сниженной рессорной функцией стопы и ее переката, а, следовательно, и способностью к ходьбе. При этом пациент нуждается в длительном многоэтапном восстановительном (в том числе хирургическом) лечении, которое способно лишь отчасти решить существующие проблемы даже с применением всего арсенала сложнейших современных ортопедо-травматологических операций. Тезис «Реплантация - альтернатива протезированию» лишен смысла, поскольку пациентам пожизненно требуется та или иная протезно-ортопедическая помощь от сложных дорогостоящих протезов и ортопедических ботинок до простых костылей.
Если учесть, что формирование ампутационной культи с последующим снабжением функциональным протезом голени нигде не является проблемой, то станет понятно, почему реплантация является скорее исключением, чем правилом. Исключительные условия, при которых реплантацию отчлененного на этом уровне сегмента считают целесообразной, приведены ниже.
1. Детский или относительно молодой возраст пациента и его удовлетворительное состояние.
2. Сроки общей ишемии тканей, не превышающие 16-18 часов при отчленении в нижней и средней третях голени и 12-14 часов при отчленении в верхней трети (при правильном хранении отчлененной конечности).
3. Отсутствие обширных повреждений мягких тканей отчлененного сегмента.
4. Возможность выполнения реплантации конечности с укорочением не более чем на 6-8 см.
5. Возможность получения удовлетворительной функции коленного и голеностопного суставов.
В нашем случае были соблюдены почти все перечисленные условия, а именно:
• возраст - 25 лет;
• быстрая доставка больного в отделение микрохирургии (примерно в течение 30 минут), операция началась не более чем через час с момента поступления;
• время ишемии отчлененного сегмента - 3-4 часа после травмы; 
• отсутствие обширных повреждений мягких тканей;
• укорочение голени на 3-4 см;
• удовлетворительная функция смежных суставов.

Наблюдая за пациентом в течение более 3 лет после операции, мы отмечаем достаточный объем движений пальцев и стопы, нормальную чувствительность по подошвенной поверхности, по тыльной поверхности - изменение по типу незначительной гипестезии, отсутствие трофических язв. Укорочение нижней конечности на 3-4 см компенсируется применением ортопедических стелек. Пациент ходит, не опираясь на костыли или трость.

ВИДЕО (http://www.youtube.com/watch?v=39fyM0HU2lA).

4 ВЫВОДЫ
1. За успешной реваскуляризацией отчлененной голени и стопы неизбежно следует череда корригирующих операций.
2. Истинным успехом реплантации является не приживление, а способность пострадавшего обходиться без протезно-ортопедических изделий на протяжении всей последующей жизни.
3. Залогом успеха является соблюдение весьма строгих условий, перечисленных в данной статье.

ЛИТЕРАТУРА
1. Шибаев Е.Ю., Иванов П.А., Кисель Д.А. Реплантация стопы по типу аутотрансплантации как альтернатива реампутации и протезированию. Трансплантология 2010;1:58-60.

bann comin

Гаряча лінія УОЗ Миколаєва

tel

8(0512) 37-32-28
Черговий по УОЗ

8(0512) 50-13-02
Цілодобові консультації населенню міста з питань медичної допомоги надає старший черговий лікар зміни швидкої медичної допомоги

8(0512) 37-11-63
Телефон довіри УОЗ м. Миколаєва
щоденно (понеділок-п'ятниця) з 8:30-17:00

Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.,

Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

Нове на сайті

JSN Decor template designed by JoomlaShine.com